第9章 第九章
当医生让人生病时—— 医疗中的情感暴力
还要再来点儿吗？
健康或生病，已经不是有关走运或倒霉的问题，而越来越被看成有关道德、罪恶、责任的问题。有没有戒掉足够多的不良嗜好？有没有得到足够多的休息？有没有正确饮食？我们无时无刻不被“完美生活”的众多规矩轰炸着。这就导致了一个最为重要的结果：人们被内心的负疚感折磨着，感觉很糟糕。
哥廷根大学附属医院全科医学科的沃尔夫冈·希默尔说：“许多病人就执着于一个概念：要戒掉什么东西。这让我们很惊讶。他们的想法、行动、认知……一切都围绕着一个巨大的道德考验：要证明自己一直很节制、守规矩、重健康。”
希默尔及其团队指出，糖尿病病人要一直放弃自己喜欢的食物是多么痛苦。38
但对糖尿病病人的采访表明，他们同时又有道德压力：要节制，不可放纵。做不到就很容易觉得很失败，懊恼连自己的生活都管不好。
生病又做错
安娜觉得她的医生一定认为她很懒。42岁的她无数次要减肥，但一次也没成功，也可能是因为她的老公和孩子总要她做一些在她看来不健康的菜。
彼得又是怎么回事？他已经73岁了，怎么也戒不掉那些被他称为“心灵食粮”的东西。巧克力对他的心情很重要，能让他舒心，尤其是在困难的时刻。他还承认有时会来一杯红酒。但这种快乐并不会延续多久，事后他更多感觉到的是愧疚。
凯蒂，65岁，希望医生能把她送到一座孤岛上，那样她就不会被不健康的食品诱惑了。日常生活中的压力已经让她承受不住，所以她幻想着逃离，不然似乎就无法从所谓“错误行为”的恶性循环中解脱。
这三个人比他人更要注意饮食，因为他们是糖尿病病人。一旦吃得太多、吃的时间不对，或吃的东西不对，血糖就会失控。他们要不出现低血糖，要不出现高血糖，两者都很危险，有时甚至能致命。许多糖尿病病人能多多少少控制住病情，过上差不多正常的生活。他们遵守一些饮食规则，渐渐了解自己的身体，知道什么对自己合适、什么不合适。
严重地说，这些人屈服于“观念警察”的专制，对自己施加情感暴力。不仅是在诊室中，在家庭中、在朋友圈里，病人也一直受到检查。血糖水平、体重、用来衡量血糖的糖化血红蛋白等数值变成了道德分数，用来评判他们有没有过着足够节制的生活，而血液的检测值则用来表明他们有没有“正确”地生活。
“一定要健康生活”不仅影响了病人，就连最健壮的人也早就拜倒在这条最高守则之下。越来越多的人不仅要过得好，还要追求健康、养生，要把一切都做对。一切都要有计划地执行，要掌控好，要达到最佳状态：要均衡饮食，要有足够的运动，要平衡工作和生活。这些都是追求完美的典型表现。
很少人会满足，因为总有些什么可以改善：要有更多职业进步，要做更多运动，要吃更多蔬菜，要有更多休闲活动，要花更多时间陪家人。看起来好像都可以做到，但其实永远都做得不够，因为做到一个就会忽略另一个——高强度投入运动难免会忽视朋友和家人，太注重休闲就难在职业上更进一步。各方面的要求提高了，但能用于此的时间没有增加，这种现象被社会学家哈特穆特·罗萨称为“同步危机”。39
这种矛盾使得人们开心不起来，总在遗憾有些事没能做到，没有把所有事情都掌握好。慕尼黑大学的社会心理学家迪特尔·弗赖说：“不少健康的人有一种潜在的负疚感，因为他们觉得自己活得不够健康，生活方式不对。饮食、锻炼、健康变得像一种宗教替代品，他们不再像以前那样关心来世，但还是期望长寿。”
科学家们称这种过度追求健康、一切只为健康的态度为“健康主义”——还有什么没做到的？会做错的地方那么多！几年前，纽约的营养学家保罗·马兰茨就曾用一幅既生动又吓人的画面来与这种愈演愈烈的健康崇拜做类比：“现在，如果有人开心地把奶酪汉堡送到嘴边，在道德上就等于拿枪指着自己的太阳穴。”与其用各种自相矛盾、通常未经过科学验证的饮食规则折磨人，还不如干脆就不要做任何营养推荐，这样倒更有利于健康，40 至少能减轻心理压力，不用每次吃食堂或聚餐时都小心翼翼，生怕犯下“过度”这样的大错。本来就已经很健康的人也觉得必须达到给自己定的要求，甚至要超过要求，以改善自己的日常生活。要特别注意饮食的病人则有更大的压力，比如溃疡性结肠炎患者。
沃尔夫冈·希默尔及其团队写的一篇专业文章《你疯了，你梦见了巧克力酱》（德语：Dann wirst du bekloppt, weil du von Nutella träumst），41 以患者的体验为中心，因为就连大部分医生也不清楚带病生活是什么感受，有哪些希望和恐惧会决定患者的每一天。希默尔说：“溃疡性结肠炎患者需要很多年才能弄清自己能耐受什么、不能耐受什么，所以饮食问题对他们来说才那么重要。”不幸的是，对这种病没有一概而论的饮食建议，个体差异很大，只能自己摸索。一个人能毫无问题耐受的东西，可能在另一个人身上就会引起严重的、出血的腹泻。病人会感觉自己的身体里充满了无法预知的问题。希默尔说：“他们会认为：我就是错的那个。”结果就是他们开始自我怀疑。
有些病人说自己一直梦见蛋糕或薯条，并因此而憎恨自己抵抗不住诱惑。他们不信任自己，觉得如果病情加重或某些指标不如预期，自己就应该做出解释。科学家们写道：“病人体会不到快乐、社交、放松，会感到一种巨大的不确定性。对于很多受访者，严格遵守了饮食规则却依然腹泻、出血、发作，会非常令人沮丧。许多人觉得吃饭并不是一件乐事，而是成了一种折磨。”
调查者们写道：“在这种情况下，要注意到，‘正确’的饮食并不一定对病程有积极作用，正如偶尔的‘错误’饮食也不会显著改变病程。”很少听到医生或营养师这么说。什么食物对病人没问题、什么有问题、为什么会这样，这些都不清楚。没有答案，倒是有些自责和绝望。
除了这种内心的自我鞭笞，不少病人会用另一种策略：犯规的时候轻描淡写：“就吃了一小勺蛋黄酱。”“就吃了一点点。”说得好像这不重要，但其实非常愧疚、后悔，有一点儿逾矩也觉得自己是大罪人。
希默尔说：“要是把这些限制放在日常生活中，我们喜欢做、带给我们快乐的一切都不再能光明正大地享受了，说都不行，它们完全被表现病人有多么守规矩的语言所隔绝。”许多病人想把一切都做对，只关注疾病及最好的应对方式，但从来不会完全成功，于是他们就自责，对自己施加情感暴力。
一些病人最终完全放弃与疾病的日常斗争，因为阻碍太大，想达到的目标值似乎根本达不到，病情还反反复复，于是他们就完全不管不顾了。许多医生都遇到过好像什么都不在乎的糖尿病病人，他们任由血糖飙升，弄到要送去急诊。也许这是他们对自己没能达到医学高标准的一种自我惩罚。就像那句话说的：你饮食不佳，生活得不对，当然就会不舒服。疾病和愧疚在这里交织在一起，无法分开。
糖尿病患者及溃疡性结肠炎患者以极端方式体会到的，健康人在小事中也体会着：如果你和同事说你每晚都要小酌一杯，能不遭到那种指责的眼光吗？那仿佛在说：你这样不好吧？因此，许多人宁愿伪装自己，在苛刻挑剔的目光中保持一个生活处处有节制、时时管得住自己的形象。
越来越多的人声称自己能控制生活中的各个方面以及任何病痛发作：理智饮食，理智行动，谨遵医嘱，万事大吉。但反过来这也意味着：如果你刻意经营健康生活，那万一生病了也是你的责任。乍一看似乎有道理，但其实大错特错。因为疾病首先是命运，是不幸中了基因的“头彩”，或是其他意外事件，就算采用完美的生活方式也只能影响很小一部分。就算奉健康教条为圭臬，极度注重健康生活，均衡饮食，多多运动，还是可能患上癌症、多发性硬化症、阿尔茨海默病，或是因帕金森病而严重影响行动能力。
另外，想要完全掌控自己的生活是多么大的一种傲慢？越来越多的人觉得自己要完全为自己的健康负责，这是一种全社会的现象。而这样人们必然会把各种不适甚至病好不了都归结到自己身上。他们会自责，觉得自己软弱、有缺点。
这就是心身医学的疾病诠释以及流行鼓励法的反作用，这种鼓励意在让病人振作起来，积极面对疾病，而不是逆来顺受地接受后面的病程。但这就告诉人们，如果面对疾病的心态对治疗如此重要，那不舒服自然也就是自己的责任。
弗莱堡大学的社会学家乌尔里希·布罗克林研究了人们的多种改善策略，他说：“人们被教导了许多年，锻炼、营养、压力管理都是他们保持健康的有效手段，所以在结果不好时首先在自己身上找原因就顺理成章了：是不是不够努力、不够放松、‘对的食物’吃得不够多。”简而言之：你做得不够！
当关系到健康时，是自己负责还是他人负责的问题很快就会出现。很少能让人接受的是，疾病或残疾只是天命、倒霉、意外，不是错误生活方式所致。社会心理学家弗赖说：“如果健康和一切疾病都被单方面归因于自己的行为，这当然代表更多的掌控。不考虑诸多致病因素，也不简单归结于倒霉，仅把生活方式当作有效的标准，就可以更容易地解释、影响甚至预料自己的状况。”单一因果解释很简单也很方便。
随着这种医学自控的加强，医生的权威有所减弱。自己通过“正确”的生活方式就能控制那么多，还要医生有什么用？另外，技术小帮手还要求你像玩耍一样地了解自己、提高自己。运动手环、心率计、血压仪及其他“量化自我”工具都唾手可得，都旨在帮你提升自己。社会学家布罗克林说：“它们一直提醒我们还不够好，就算我们并不需要去看医生。”随着技术进步，自我监测越来越贴身。“内心的声音被软件翻译出来，将负疚变成一种持续的状态。”布罗克林说。
其结果是人们感觉健康十分脆弱：我不可能没有问题！毕竟，步数不够、卡路里摄入过量、吃得不健康或者未达成其他目标这样的危险一直存在于心中。就连最小的偏离也会被当成过错，让人暗自羞愧，这样绝不健康。
疾病和健康之间原本分明的区别就这样默默消失了，界限变得模糊。于是，身体状况只能处于健康到不健康之间广大的渐变区域中的某一点，而完全的健康变成了天上的星星，看得见但永远都够不着。许多人忘记了对自己宽容些，尤其是关系到健康问题时。
哪怕伤人也该说出的真相
小女孩患上白血病时才11岁。医院里的医生和护士都特别喜欢她，因为她总是开开心心的，很讨喜。后来，她回家住了几天，再回医院时像换了个人似的，不理人，很冷淡，一句话也不说。值班医生很担心，把她带到诊室里问她：“你知道自己得的什么病吗？”小女孩回道：“知道，癌症，急性白血病。”她在去拍X光片的路上无意间看到了写着诊断的纸条，回家后就查了这个词。医生又问：“那你也读到了你肯定会死吗？”“是的。”小女孩平静地回答。
两人接下来谈了很久，医生告诉小女孩，虽然这病通常是致命的，但现在也有新的疗法，有治愈的可能。小女孩一直想弄清医生是不是为了让她安心而在骗她。最后医生答应小女孩，就算治疗不成功，他也会坦诚相告。小女孩的行为这才改变，再度敞开了心扉。
在图宾根大学附属儿童医院当了多年院长的迪特里希·尼特哈默尔回忆起年轻时候的自己时说：“我对自己发誓再也不隐瞒任何事情，从那一刻起我对病人都知无不言言无不尽。我意识到这种谎言非常不好，所以我想换种方式，不再顾左右而言他。”这件事发生在20世纪70年代初的乌尔姆大学附属儿童医院，从那以后，如何对待生病的儿童就成了尼特哈默尔的毕生课题。42
尤其重要的是谈话时要真诚，要认真对待病人的话。孩子最能准确感知你是在认真和他们说话，还是在糊弄他们。只有当他们发觉自己的恐惧和想法能引起别人的注意时，他们才会和这个人谈死亡的问题。相反，如果违反他们的愿望，不把真相告诉他们，对他们来说这就是一种特别严重、特别有侵犯性的情感暴力。
直到20世纪70年代，医生一般都不会和孩子说太多关于预后的事情，有时甚至对成年病人也一样，特别是情况不佳的时候。大家普遍认为孩子不会考虑死的事情，于是医生和护士也不用想着怎么让孩子准备好迎接人生终点的到来，主流观点就是这样。大家也是想要保护他们，不让他们有负面感受。
绝望之痛
就算父母开诚布公地和孩子说重病之事，沟通也并不总能马上成功。某个7岁的小女孩，她大部分时间都乐呵呵的，尽管她患有成神经细胞瘤——一种脑部肿瘤。某一天，她因为剧痛被送医，但这种疼痛又无法用她的病来向她解释。结果，信教的父亲告诉她，如果她很快要死了，那也是上帝的意志。7岁的孩子觉得父亲早就接受了她的死。几天后，她好转了一些，对着父亲大喊，说他根本不在乎她会不会死。他崩溃了，两人抱头痛哭，小女孩这才意识到爸爸绝不是不在乎。疼痛很快就完全消失了，而之所以会出现剧痛，似乎是因为女孩和父亲之间的关系紧张到让她无法承受。尼特哈默尔说：“父母也需要指导和帮助。对失去孩子的恐惧是非常可怕的。”
“死亡”这个话题在医学中受到长久的压抑，许多医生仍然能避则避，尤其是面对小孩时。看来弗洛伊德在《梦的解析》中的话还是很有影响力的，他说孩子应该“对腐败的可怕一无所知，不知道冰冷坟墓中的严寒，也不知道无尽虚无的恐怖”。按弗洛伊德的说法，孩子不怕死亡，而只是把死亡看作一种“继续”，所以根本无须和他们谈这个。
不把真相告诉孩子，可能更多的是家长和医生在自我保护。直到今天，医生也被要求不要把真实病情告诉小病人，或者轻描淡写地说，正如西雅图的儿科医生们指出的。43 文章的第一作者艾比·罗森堡说：“家长想要保护孩子，不想让他们面对沉重的谈话，这可以理解，但如果他们能迈出那一步，孩子的需求就能被满足，恐惧就能被缓解。这样能更好地保护孩子。”
迪特里希·尼特哈默尔认为，医生不应违背家长的意愿对孩子如实相告，但他到最后总能说服家长，有时是在其他家长的帮助下，让他们明白其实孩子知道病情对孩子最好。尼特哈默尔说：“不仅要告诉生病的孩子，还要告诉他的兄弟姐妹，这很重要，毕竟他们都是家庭的一部分。能看到出了事情，大家都很心烦。”生病的孩子通常也知道自己面对着什么。一个14岁的癌症患者在邻床病友去世后去拜访她的父母，后来她告诉医生：“他们依然认为女儿一直不知道自己要死了，但其实我们之前谈过好几夜。”
不过，当病人病得很重、回天乏术时，许多医生也会感到难以承受、孤独无依。他们害怕要向病人解释，把无能为力归结为自己的个人失败，一些人的目标和动力会随之动摇和减弱。但对于无法治愈的病人来说，获得支持，圆满度过剩下的时光正是非常重要的。不知道有多少医生确实做到了拿出时间和共情：不仅向病人说明病情，还一直和他们交心，陪伴他们走过整个病程。
医患谈话中的重点
对于所有人来说，在谈话中不被认真对待或被忽视、略过都是一种排斥，有时甚至是一种很深的伤害。在医疗中，医生要关怀病人、真心对待病人，想其所想，共同抗病，这非常重要。这样医生才能体会到对病人重要的是什么、他们害怕的是什么，以及他们在那么多限制和痛苦背后真正想要的是什么。这些谈话带来的亲近和温暖比隐瞒不良预后和并发症能给予病人更多的信心。
但医生还是经常有意避免提及这些敏感的话题。吕贝克大学的医学伦理学家科尔内留斯·博尔克说：“医学难以面对生命的终结，从医学的角度来说，之前的治疗取得越多成功，最终的死亡就越意味着治疗的失败。对癌症患者的治疗医生尤其如此：一般都会立刻采取激进治疗。这就值得思索：是谁想保护谁？到底是不让谁听到什么坏消息？”
艾比·罗森堡和他的同事们展示了医生可以如何告诉孩子们他们的病情不乐观。开场白可以是这样：“我们要说说你的病情，你想知道多少？”接下来可以说：“有没有什么我应该先和你的家长谈的？”另外，正如尼特哈默尔强调的，早点儿让孩子明白永远会对他们坦诚是很重要的。如果病情恶化，可以这样说：“你记不记得，关于你的病我一直都对你实话实说。现在恐怕有一些坏消息要告诉你。”
每个病人都有权知道自己的病情。医学伦理学家博尔克说：“对不良预后的处理曾长期被医学和医生方面的一种错解的‘家长主义’影响着。但时过境迁，一定不能让绝症病人知道自己死期将近，亲属也被教导尽力向其隐瞒的时代已经过去了。”
每个病人都应有机会按自己的意愿和想法去面对自己生命的终点。但被隐瞒就会导致病人无法调整自己的计划。博尔克说：“原则上这也适用于青少年，尤其当他们明显也有类似的想法时。重点不是以医学知识去理解死亡，而是以自己对生命的想法去理解死亡。为什么孩子就不能这么做呢？孩子可能更需要按他们的方式被充分告知，因为他们的生命被拿走得更多。”
但这并不意味着所有病人都一定要立刻承受不良预后的冲击，更重要的是在治疗中留出时间，创造机会，让病人考虑对生命的预期。尼特哈默尔说：“在任何年龄段，有人可以谈内心的恐惧都非常重要。”坏消息尤其需要消化，需要反复考虑、琢磨、慢慢沉淀。医生也应该清楚，预后只是一种概率性的估计，而具体的病人完全可能不符合预期，成为一个例外。
有不好的诊断要说明的时候，医生和病人之间的沟通并不总能成功。大部分医生没有受过这方面的训练，不知道该拿出多少同理心和真心，不知道能相信自己、相信病人到什么程度。一些医生出于自我保护而不愿太过投入感情，另一些则让人感觉他们不在乎病人的命运，用一位病人亲属的话说就是，带着“健康人的冷漠”。
德国《日报》前驻美记者彼得·陶特菲斯特讲述了他在慕尼黑附近的高廷肺科医院接受治疗的经历。医生向他宣布诊断结果时说：“您肺部得的是一个恶性肿瘤，很不幸已经扩散了。”44
陶特菲斯特觉得这一刻特别残忍。“K医生属于新一代医生，他们学过不要对病人隐瞒实情。他说话不带感情、直截了当，也不兜圈子，甚至可以说有点儿自负。现在回想起来，他说得好像那是什么好玩的事情、一个不可避免的意外一样，人人都可能遇到它，可以一起笑着聊起，或者应该付之一笑。这种调调可不是遗憾和同情。他完全可能说出‘我下午还要玩壁球呢，可不想让你毁了我的心情’这样的话。”
病人因为心中的愤怒将医生的行为描述得特别不近人情，但这种不加掩饰的描述也体现了，当医生毫不设身处地为病人着想时，病人会感到多么失落。对病人来说事关生死，对医生来说却不过是走过场，不需要投入太多感情，别太难过！
对病人来说，意识到自己不再属于健康人的世界，还要被几次三番地提醒，是十分痛苦的。因肠癌在2006年去世的罗伯特·格恩哈特曾以癌症为主题写了一组《癌之诗》，其中一首写道：“昂首前进的人，他们不愿看见，跌倒之人的苦痛。‘我跌倒了，有没有人能帮帮我？’‘害我自己也摔个脸着地？没事了，我们继续吧。’”另外他还如此描述过外科医生和病人扮演的不同角色：“一个曾经是执刀者，一个一直是受苦者。”
治疗中的负面预期——往坏处想的力量
摔碎我的粉色眼镜
砸掉我的花园小精灵！
求求你，行行好
来毁掉我的完美世界！
——赖因哈德·迈，《安娜贝尔》（德语：Annabelle）
一个恶意的词、一句伤人的话，在日常生活中就已经能毁掉许多。当事关生死时，当自己的健康不保时，这样的话语就更有了无比强大的力量。医生一个怀疑的眼神、预后出现的伤人的用词，就能让病人的信心烟消云散，恐怕再也无法被救赎。自己的负面预期同样可以打击人。汉堡的神经科学家研究了哪些因素会影响反安慰剂效应的大小。45 所谓“反安慰剂效应”是指人足够相信某种东西或某个行为有害，一定会带来坏处，从而真的导致负面作用或其他不良后果。负面预期会导致病痛。
研究表明，相信手机有害健康的志愿者把一个假手机放在耳边时也会感到头痛、耳鸣、眩晕。另一项实验中，总有病人抱怨药有副作用，要求停止用药，尽管他们其实是在安慰剂组，吃的只是糖丸。亚历山德拉·蒂纳曼的研究团队给了49名志愿者一种止痒药膏，但其实里面没有任何有效成分。受试者被告知药膏可以止痒，但可能会导致对疼痛更敏感。一部分被告知拿到的是很贵的药膏，包装也很高级；另一部分拿到的是看起来很廉价的东西，是直接从管子里挤出来的。拿到“贵重”药膏的人后来报告灼痛的更多。反安慰剂效应随着时间推进会越来越强烈。
作者们写道：“昂贵的治疗会提高对效果的预期，正反两方面皆如此。”治疗或检查的可能疗效和可能害处都会因此被高估。高价的产品会被认为效果更好，于是副作用也更强。研究者们还展示了负面预期在大脑哪部分激活了疼痛感知，以及哪些信号通路尤其被利用了起来。对于临床、与病人打交道来说，这些安慰剂和反安慰剂研究的发现有很重大的意义。已知的是，参与实验的志愿者一旦被告知要停药，其症状就会加重，就算他们之前接受的只是安慰剂治疗，而这其中没有任何有效成分。
医学的毁灭性力量
因为疼痛或其他症状去看医生的人都希望得到缓解、安慰和疗愈。没有症状的则希望医生保证他后面不会出现什么症状。对这种安全感的渴望让很多人去看医生、验血、体检、做早期检查。寻求安全感已成为去看医生的常见动机。
但医学提供的往往不是安全感，而是不确定。检查和诊断手段越来越先进，就连很小的失常和偏离都会被发现，它们虽然并不致病，却会让医生烦恼，让病人难受。毕竟有一项发现在那儿，虽不意味着什么，但总需要进一步检查。
医生其实清楚，血常规有点儿不正常，核磁共振的片子上有个亮点，CT片子上看起来器官结构有所改变，这些都没什么，但为“以防万一”，还是要几周后再全面检查一遍。医生认为这就是走个流程，病人却觉得自己在等待健康审判，毕竟还是“有个东西”，而且医生不是说了嘛，我们“再观察观察”。
这种过度求医只会让人不安，而不是让人安心。医学上，研究不明原因的发现叫作进一步检查，但经常会越查越不明白。这并不是因为人变得特别焦虑，而是因为医学的动态发展。
马里兰大学的卢瓦纳·科洛卡说：“反安慰剂效应对副作用、疗程，包括病人吃不吃药都有影响，所以一定要和病人沟通好，根据病人已有的负面体验和对治疗的期待来调整治疗。”46 要小心谨慎地解释可能产生的副作用，尽可能避免提到治疗的花费，但这在我们越来越以经济为导向的医疗体系中会比较难。
这是一个两难的境地。最近有研究表明，不少手术或内窥镜检查效果有限，甚至完全没有用。德国外科手术协会前秘书长哈特维希·鲍尔说：“这就是象征性的手术。有时候我们动刀子只是因为我们想相信，病人也认为会有帮助。”这位外科医生称这种效应为“逻辑安慰剂”（德语：logischen Placebo），呼吁医生都对此斟酌一下。他说：“乍听之下似乎也不难，但要看清某些手术其实没有帮助需要一个痛苦的学习过程。”
将信息告知病人，把事情和他们讲清楚，是一把双刃剑。这种两难与情感暴力的某些现象有很大的关系。毕竟许多病人将最后的希望寄托在手术上，深信这样病就能最终好起来。要不要让他们失望，告诉他们手术其实没用，把那微妙的效果就归结为安慰剂效应呢？
内容要点
￭ 医患之间的沟通很容易出现误解，因为病人通常恐惧又自卑，因此特别注意医生的话。每个医疗人员都应意识到：无心快语和想当然都会变成情感暴力。
￭ 要将重疾开诚布公地告知病人，不可对病人隐瞒不愉快的真相。医生在病程中把握病人想要多少信息才是合理做法。
￭ 如果没有达到治疗的目标，病人通常会感到自己很失败。他们会否定自己，否定自己的身体，不仅会因为生活方式不好而惩罚自己，更会以为自己一无是处。这种趋势越来越多地影响到并无疾病的人，他们强迫自己必须健康，一刻不停地监控自己的营养、睡眠、锻炼以及整个生活方式。
￭ 病人的预期在病程中有重要的作用。对痊愈或康复的希望占主导，还是绝望、放弃占主导，医生对此可有非常大的影响力，从而也参与决定病人的快乐与悲伤。在这些情况中，情感暴力，哪怕是无意的，给病人的打击也特别重。
还要再来点儿吗？
健康或生病，已经不是有关走运或倒霉的问题，而越来越被看成有关道德、罪恶、责任的问题。有没有戒掉足够多的不良嗜好？有没有得到足够多的休息？有没有正确饮食？我们无时无刻不被“完美生活”的众多规矩轰炸着。这就导致了一个最为重要的结果：人们被内心的负疚感折磨着，感觉很糟糕。
哥廷根大学附属医院全科医学科的沃尔夫冈·希默尔说：“许多病人就执着于一个概念：要戒掉什么东西。这让我们很惊讶。他们的想法、行动、认知……一切都围绕着一个巨大的道德考验：要证明自己一直很节制、守规矩、重健康。”
希默尔及其团队指出，糖尿病病人要一直放弃自己喜欢的食物是多么痛苦。38
但对糖尿病病人的采访表明，他们同时又有道德压力：要节制，不可放纵。做不到就很容易觉得很失败，懊恼连自己的生活都管不好。
生病又做错
安娜觉得她的医生一定认为她很懒。42岁的她无数次要减肥，但一次也没成功，也可能是因为她的老公和孩子总要她做一些在她看来不健康的菜。
彼得又是怎么回事？他已经73岁了，怎么也戒不掉那些被他称为“心灵食粮”的东西。巧克力对他的心情很重要，能让他舒心，尤其是在困难的时刻。他还承认有时会来一杯红酒。但这种快乐并不会延续多久，事后他更多感觉到的是愧疚。
凯蒂，65岁，希望医生能把她送到一座孤岛上，那样她就不会被不健康的食品诱惑了。日常生活中的压力已经让她承受不住，所以她幻想着逃离，不然似乎就无法从所谓“错误行为”的恶性循环中解脱。
这三个人比他人更要注意饮食，因为他们是糖尿病病人。一旦吃得太多、吃的时间不对，或吃的东西不对，血糖就会失控。他们要不出现低血糖，要不出现高血糖，两者都很危险，有时甚至能致命。许多糖尿病病人能多多少少控制住病情，过上差不多正常的生活。他们遵守一些饮食规则，渐渐了解自己的身体，知道什么对自己合适、什么不合适。
严重地说，这些人屈服于“观念警察”的专制，对自己施加情感暴力。不仅是在诊室中，在家庭中、在朋友圈里，病人也一直受到检查。血糖水平、体重、用来衡量血糖的糖化血红蛋白等数值变成了道德分数，用来评判他们有没有过着足够节制的生活，而血液的检测值则用来表明他们有没有“正确”地生活。
“一定要健康生活”不仅影响了病人，就连最健壮的人也早就拜倒在这条最高守则之下。越来越多的人不仅要过得好，还要追求健康、养生，要把一切都做对。一切都要有计划地执行，要掌控好，要达到最佳状态：要均衡饮食，要有足够的运动，要平衡工作和生活。这些都是追求完美的典型表现。
很少人会满足，因为总有些什么可以改善：要有更多职业进步，要做更多运动，要吃更多蔬菜，要有更多休闲活动，要花更多时间陪家人。看起来好像都可以做到，但其实永远都做得不够，因为做到一个就会忽略另一个——高强度投入运动难免会忽视朋友和家人，太注重休闲就难在职业上更进一步。各方面的要求提高了，但能用于此的时间没有增加，这种现象被社会学家哈特穆特·罗萨称为“同步危机”。39
这种矛盾使得人们开心不起来，总在遗憾有些事没能做到，没有把所有事情都掌握好。慕尼黑大学的社会心理学家迪特尔·弗赖说：“不少健康的人有一种潜在的负疚感，因为他们觉得自己活得不够健康，生活方式不对。饮食、锻炼、健康变得像一种宗教替代品，他们不再像以前那样关心来世，但还是期望长寿。”
科学家们称这种过度追求健康、一切只为健康的态度为“健康主义”——还有什么没做到的？会做错的地方那么多！几年前，纽约的营养学家保罗·马兰茨就曾用一幅既生动又吓人的画面来与这种愈演愈烈的健康崇拜做类比：“现在，如果有人开心地把奶酪汉堡送到嘴边，在道德上就等于拿枪指着自己的太阳穴。”与其用各种自相矛盾、通常未经过科学验证的饮食规则折磨人，还不如干脆就不要做任何营养推荐，这样倒更有利于健康，40 至少能减轻心理压力，不用每次吃食堂或聚餐时都小心翼翼，生怕犯下“过度”这样的大错。本来就已经很健康的人也觉得必须达到给自己定的要求，甚至要超过要求，以改善自己的日常生活。要特别注意饮食的病人则有更大的压力，比如溃疡性结肠炎患者。
沃尔夫冈·希默尔及其团队写的一篇专业文章《你疯了，你梦见了巧克力酱》（德语：Dann wirst du bekloppt, weil du von Nutella träumst），41 以患者的体验为中心，因为就连大部分医生也不清楚带病生活是什么感受，有哪些希望和恐惧会决定患者的每一天。希默尔说：“溃疡性结肠炎患者需要很多年才能弄清自己能耐受什么、不能耐受什么，所以饮食问题对他们来说才那么重要。”不幸的是，对这种病没有一概而论的饮食建议，个体差异很大，只能自己摸索。一个人能毫无问题耐受的东西，可能在另一个人身上就会引起严重的、出血的腹泻。病人会感觉自己的身体里充满了无法预知的问题。希默尔说：“他们会认为：我就是错的那个。”结果就是他们开始自我怀疑。
有些病人说自己一直梦见蛋糕或薯条，并因此而憎恨自己抵抗不住诱惑。他们不信任自己，觉得如果病情加重或某些指标不如预期，自己就应该做出解释。科学家们写道：“病人体会不到快乐、社交、放松，会感到一种巨大的不确定性。对于很多受访者，严格遵守了饮食规则却依然腹泻、出血、发作，会非常令人沮丧。许多人觉得吃饭并不是一件乐事，而是成了一种折磨。”
调查者们写道：“在这种情况下，要注意到，‘正确’的饮食并不一定对病程有积极作用，正如偶尔的‘错误’饮食也不会显著改变病程。”很少听到医生或营养师这么说。什么食物对病人没问题、什么有问题、为什么会这样，这些都不清楚。没有答案，倒是有些自责和绝望。
除了这种内心的自我鞭笞，不少病人会用另一种策略：犯规的时候轻描淡写：“就吃了一小勺蛋黄酱。”“就吃了一点点。”说得好像这不重要，但其实非常愧疚、后悔，有一点儿逾矩也觉得自己是大罪人。
希默尔说：“要是把这些限制放在日常生活中，我们喜欢做、带给我们快乐的一切都不再能光明正大地享受了，说都不行，它们完全被表现病人有多么守规矩的语言所隔绝。”许多病人想把一切都做对，只关注疾病及最好的应对方式，但从来不会完全成功，于是他们就自责，对自己施加情感暴力。
一些病人最终完全放弃与疾病的日常斗争，因为阻碍太大，想达到的目标值似乎根本达不到，病情还反反复复，于是他们就完全不管不顾了。许多医生都遇到过好像什么都不在乎的糖尿病病人，他们任由血糖飙升，弄到要送去急诊。也许这是他们对自己没能达到医学高标准的一种自我惩罚。就像那句话说的：你饮食不佳，生活得不对，当然就会不舒服。疾病和愧疚在这里交织在一起，无法分开。
糖尿病患者及溃疡性结肠炎患者以极端方式体会到的，健康人在小事中也体会着：如果你和同事说你每晚都要小酌一杯，能不遭到那种指责的眼光吗？那仿佛在说：你这样不好吧？因此，许多人宁愿伪装自己，在苛刻挑剔的目光中保持一个生活处处有节制、时时管得住自己的形象。
越来越多的人声称自己能控制生活中的各个方面以及任何病痛发作：理智饮食，理智行动，谨遵医嘱，万事大吉。但反过来这也意味着：如果你刻意经营健康生活，那万一生病了也是你的责任。乍一看似乎有道理，但其实大错特错。因为疾病首先是命运，是不幸中了基因的“头彩”，或是其他意外事件，就算采用完美的生活方式也只能影响很小一部分。就算奉健康教条为圭臬，极度注重健康生活，均衡饮食，多多运动，还是可能患上癌症、多发性硬化症、阿尔茨海默病，或是因帕金森病而严重影响行动能力。
另外，想要完全掌控自己的生活是多么大的一种傲慢？越来越多的人觉得自己要完全为自己的健康负责，这是一种全社会的现象。而这样人们必然会把各种不适甚至病好不了都归结到自己身上。他们会自责，觉得自己软弱、有缺点。
这就是心身医学的疾病诠释以及流行鼓励法的反作用，这种鼓励意在让病人振作起来，积极面对疾病，而不是逆来顺受地接受后面的病程。但这就告诉人们，如果面对疾病的心态对治疗如此重要，那不舒服自然也就是自己的责任。
弗莱堡大学的社会学家乌尔里希·布罗克林研究了人们的多种改善策略，他说：“人们被教导了许多年，锻炼、营养、压力管理都是他们保持健康的有效手段，所以在结果不好时首先在自己身上找原因就顺理成章了：是不是不够努力、不够放松、‘对的食物’吃得不够多。”简而言之：你做得不够！
当关系到健康时，是自己负责还是他人负责的问题很快就会出现。很少能让人接受的是，疾病或残疾只是天命、倒霉、意外，不是错误生活方式所致。社会心理学家弗赖说：“如果健康和一切疾病都被单方面归因于自己的行为，这当然代表更多的掌控。不考虑诸多致病因素，也不简单归结于倒霉，仅把生活方式当作有效的标准，就可以更容易地解释、影响甚至预料自己的状况。”单一因果解释很简单也很方便。
随着这种医学自控的加强，医生的权威有所减弱。自己通过“正确”的生活方式就能控制那么多，还要医生有什么用？另外，技术小帮手还要求你像玩耍一样地了解自己、提高自己。运动手环、心率计、血压仪及其他“量化自我”工具都唾手可得，都旨在帮你提升自己。社会学家布罗克林说：“它们一直提醒我们还不够好，就算我们并不需要去看医生。”随着技术进步，自我监测越来越贴身。“内心的声音被软件翻译出来，将负疚变成一种持续的状态。”布罗克林说。
其结果是人们感觉健康十分脆弱：我不可能没有问题！毕竟，步数不够、卡路里摄入过量、吃得不健康或者未达成其他目标这样的危险一直存在于心中。就连最小的偏离也会被当成过错，让人暗自羞愧，这样绝不健康。
疾病和健康之间原本分明的区别就这样默默消失了，界限变得模糊。于是，身体状况只能处于健康到不健康之间广大的渐变区域中的某一点，而完全的健康变成了天上的星星，看得见但永远都够不着。许多人忘记了对自己宽容些，尤其是关系到健康问题时。
哪怕伤人也该说出的真相
小女孩患上白血病时才11岁。医院里的医生和护士都特别喜欢她，因为她总是开开心心的，很讨喜。后来，她回家住了几天，再回医院时像换了个人似的，不理人，很冷淡，一句话也不说。值班医生很担心，把她带到诊室里问她：“你知道自己得的什么病吗？”小女孩回道：“知道，癌症，急性白血病。”她在去拍X光片的路上无意间看到了写着诊断的纸条，回家后就查了这个词。医生又问：“那你也读到了你肯定会死吗？”“是的。”小女孩平静地回答。
两人接下来谈了很久，医生告诉小女孩，虽然这病通常是致命的，但现在也有新的疗法，有治愈的可能。小女孩一直想弄清医生是不是为了让她安心而在骗她。最后医生答应小女孩，就算治疗不成功，他也会坦诚相告。小女孩的行为这才改变，再度敞开了心扉。
在图宾根大学附属儿童医院当了多年院长的迪特里希·尼特哈默尔回忆起年轻时候的自己时说：“我对自己发誓再也不隐瞒任何事情，从那一刻起我对病人都知无不言言无不尽。我意识到这种谎言非常不好，所以我想换种方式，不再顾左右而言他。”这件事发生在20世纪70年代初的乌尔姆大学附属儿童医院，从那以后，如何对待生病的儿童就成了尼特哈默尔的毕生课题。42
尤其重要的是谈话时要真诚，要认真对待病人的话。孩子最能准确感知你是在认真和他们说话，还是在糊弄他们。只有当他们发觉自己的恐惧和想法能引起别人的注意时，他们才会和这个人谈死亡的问题。相反，如果违反他们的愿望，不把真相告诉他们，对他们来说这就是一种特别严重、特别有侵犯性的情感暴力。
直到20世纪70年代，医生一般都不会和孩子说太多关于预后的事情，有时甚至对成年病人也一样，特别是情况不佳的时候。大家普遍认为孩子不会考虑死的事情，于是医生和护士也不用想着怎么让孩子准备好迎接人生终点的到来，主流观点就是这样。大家也是想要保护他们，不让他们有负面感受。
绝望之痛
就算父母开诚布公地和孩子说重病之事，沟通也并不总能马上成功。某个7岁的小女孩，她大部分时间都乐呵呵的，尽管她患有成神经细胞瘤——一种脑部肿瘤。某一天，她因为剧痛被送医，但这种疼痛又无法用她的病来向她解释。结果，信教的父亲告诉她，如果她很快要死了，那也是上帝的意志。7岁的孩子觉得父亲早就接受了她的死。几天后，她好转了一些，对着父亲大喊，说他根本不在乎她会不会死。他崩溃了，两人抱头痛哭，小女孩这才意识到爸爸绝不是不在乎。疼痛很快就完全消失了，而之所以会出现剧痛，似乎是因为女孩和父亲之间的关系紧张到让她无法承受。尼特哈默尔说：“父母也需要指导和帮助。对失去孩子的恐惧是非常可怕的。”
“死亡”这个话题在医学中受到长久的压抑，许多医生仍然能避则避，尤其是面对小孩时。看来弗洛伊德在《梦的解析》中的话还是很有影响力的，他说孩子应该“对腐败的可怕一无所知，不知道冰冷坟墓中的严寒，也不知道无尽虚无的恐怖”。按弗洛伊德的说法，孩子不怕死亡，而只是把死亡看作一种“继续”，所以根本无须和他们谈这个。
不把真相告诉孩子，可能更多的是家长和医生在自我保护。直到今天，医生也被要求不要把真实病情告诉小病人，或者轻描淡写地说，正如西雅图的儿科医生们指出的。43 文章的第一作者艾比·罗森堡说：“家长想要保护孩子，不想让他们面对沉重的谈话，这可以理解，但如果他们能迈出那一步，孩子的需求就能被满足，恐惧就能被缓解。这样能更好地保护孩子。”
迪特里希·尼特哈默尔认为，医生不应违背家长的意愿对孩子如实相告，但他到最后总能说服家长，有时是在其他家长的帮助下，让他们明白其实孩子知道病情对孩子最好。尼特哈默尔说：“不仅要告诉生病的孩子，还要告诉他的兄弟姐妹，这很重要，毕竟他们都是家庭的一部分。能看到出了事情，大家都很心烦。”生病的孩子通常也知道自己面对着什么。一个14岁的癌症患者在邻床病友去世后去拜访她的父母，后来她告诉医生：“他们依然认为女儿一直不知道自己要死了，但其实我们之前谈过好几夜。”
不过，当病人病得很重、回天乏术时，许多医生也会感到难以承受、孤独无依。他们害怕要向病人解释，把无能为力归结为自己的个人失败，一些人的目标和动力会随之动摇和减弱。但对于无法治愈的病人来说，获得支持，圆满度过剩下的时光正是非常重要的。不知道有多少医生确实做到了拿出时间和共情：不仅向病人说明病情，还一直和他们交心，陪伴他们走过整个病程。
医患谈话中的重点
对于所有人来说，在谈话中不被认真对待或被忽视、略过都是一种排斥，有时甚至是一种很深的伤害。在医疗中，医生要关怀病人、真心对待病人，想其所想，共同抗病，这非常重要。这样医生才能体会到对病人重要的是什么、他们害怕的是什么，以及他们在那么多限制和痛苦背后真正想要的是什么。这些谈话带来的亲近和温暖比隐瞒不良预后和并发症能给予病人更多的信心。
但医生还是经常有意避免提及这些敏感的话题。吕贝克大学的医学伦理学家科尔内留斯·博尔克说：“医学难以面对生命的终结，从医学的角度来说，之前的治疗取得越多成功，最终的死亡就越意味着治疗的失败。对癌症患者的治疗医生尤其如此：一般都会立刻采取激进治疗。这就值得思索：是谁想保护谁？到底是不让谁听到什么坏消息？”
艾比·罗森堡和他的同事们展示了医生可以如何告诉孩子们他们的病情不乐观。开场白可以是这样：“我们要说说你的病情，你想知道多少？”接下来可以说：“有没有什么我应该先和你的家长谈的？”另外，正如尼特哈默尔强调的，早点儿让孩子明白永远会对他们坦诚是很重要的。如果病情恶化，可以这样说：“你记不记得，关于你的病我一直都对你实话实说。现在恐怕有一些坏消息要告诉你。”
每个病人都有权知道自己的病情。医学伦理学家博尔克说：“对不良预后的处理曾长期被医学和医生方面的一种错解的‘家长主义’影响着。但时过境迁，一定不能让绝症病人知道自己死期将近，亲属也被教导尽力向其隐瞒的时代已经过去了。”
每个病人都应有机会按自己的意愿和想法去面对自己生命的终点。但被隐瞒就会导致病人无法调整自己的计划。博尔克说：“原则上这也适用于青少年，尤其当他们明显也有类似的想法时。重点不是以医学知识去理解死亡，而是以自己对生命的想法去理解死亡。为什么孩子就不能这么做呢？孩子可能更需要按他们的方式被充分告知，因为他们的生命被拿走得更多。”
但这并不意味着所有病人都一定要立刻承受不良预后的冲击，更重要的是在治疗中留出时间，创造机会，让病人考虑对生命的预期。尼特哈默尔说：“在任何年龄段，有人可以谈内心的恐惧都非常重要。”坏消息尤其需要消化，需要反复考虑、琢磨、慢慢沉淀。医生也应该清楚，预后只是一种概率性的估计，而具体的病人完全可能不符合预期，成为一个例外。
有不好的诊断要说明的时候，医生和病人之间的沟通并不总能成功。大部分医生没有受过这方面的训练，不知道该拿出多少同理心和真心，不知道能相信自己、相信病人到什么程度。一些医生出于自我保护而不愿太过投入感情，另一些则让人感觉他们不在乎病人的命运，用一位病人亲属的话说就是，带着“健康人的冷漠”。
德国《日报》前驻美记者彼得·陶特菲斯特讲述了他在慕尼黑附近的高廷肺科医院接受治疗的经历。医生向他宣布诊断结果时说：“您肺部得的是一个恶性肿瘤，很不幸已经扩散了。”44
陶特菲斯特觉得这一刻特别残忍。“K医生属于新一代医生，他们学过不要对病人隐瞒实情。他说话不带感情、直截了当，也不兜圈子，甚至可以说有点儿自负。现在回想起来，他说得好像那是什么好玩的事情、一个不可避免的意外一样，人人都可能遇到它，可以一起笑着聊起，或者应该付之一笑。这种调调可不是遗憾和同情。他完全可能说出‘我下午还要玩壁球呢，可不想让你毁了我的心情’这样的话。”
病人因为心中的愤怒将医生的行为描述得特别不近人情，但这种不加掩饰的描述也体现了，当医生毫不设身处地为病人着想时，病人会感到多么失落。对病人来说事关生死，对医生来说却不过是走过场，不需要投入太多感情，别太难过！
对病人来说，意识到自己不再属于健康人的世界，还要被几次三番地提醒，是十分痛苦的。因肠癌在2006年去世的罗伯特·格恩哈特曾以癌症为主题写了一组《癌之诗》，其中一首写道：“昂首前进的人，他们不愿看见，跌倒之人的苦痛。‘我跌倒了，有没有人能帮帮我？’‘害我自己也摔个脸着地？没事了，我们继续吧。’”另外他还如此描述过外科医生和病人扮演的不同角色：“一个曾经是执刀者，一个一直是受苦者。”
治疗中的负面预期——往坏处想的力量
摔碎我的粉色眼镜
砸掉我的花园小精灵！
求求你，行行好
来毁掉我的完美世界！
——赖因哈德·迈，《安娜贝尔》（德语：Annabelle）
一个恶意的词、一句伤人的话，在日常生活中就已经能毁掉许多。当事关生死时，当自己的健康不保时，这样的话语就更有了无比强大的力量。医生一个怀疑的眼神、预后出现的伤人的用词，就能让病人的信心烟消云散，恐怕再也无法被救赎。自己的负面预期同样可以打击人。汉堡的神经科学家研究了哪些因素会影响反安慰剂效应的大小。45 所谓“反安慰剂效应”是指人足够相信某种东西或某个行为有害，一定会带来坏处，从而真的导致负面作用或其他不良后果。负面预期会导致病痛。
研究表明，相信手机有害健康的志愿者把一个假手机放在耳边时也会感到头痛、耳鸣、眩晕。另一项实验中，总有病人抱怨药有副作用，要求停止用药，尽管他们其实是在安慰剂组，吃的只是糖丸。亚历山德拉·蒂纳曼的研究团队给了49名志愿者一种止痒药膏，但其实里面没有任何有效成分。受试者被告知药膏可以止痒，但可能会导致对疼痛更敏感。一部分被告知拿到的是很贵的药膏，包装也很高级；另一部分拿到的是看起来很廉价的东西，是直接从管子里挤出来的。拿到“贵重”药膏的人后来报告灼痛的更多。反安慰剂效应随着时间推进会越来越强烈。
作者们写道：“昂贵的治疗会提高对效果的预期，正反两方面皆如此。”治疗或检查的可能疗效和可能害处都会因此被高估。高价的产品会被认为效果更好，于是副作用也更强。研究者们还展示了负面预期在大脑哪部分激活了疼痛感知，以及哪些信号通路尤其被利用了起来。对于临床、与病人打交道来说，这些安慰剂和反安慰剂研究的发现有很重大的意义。已知的是，参与实验的志愿者一旦被告知要停药，其症状就会加重，就算他们之前接受的只是安慰剂治疗，而这其中没有任何有效成分。
医学的毁灭性力量
因为疼痛或其他症状去看医生的人都希望得到缓解、安慰和疗愈。没有症状的则希望医生保证他后面不会出现什么症状。对这种安全感的渴望让很多人去看医生、验血、体检、做早期检查。寻求安全感已成为去看医生的常见动机。
但医学提供的往往不是安全感，而是不确定。检查和诊断手段越来越先进，就连很小的失常和偏离都会被发现，它们虽然并不致病，却会让医生烦恼，让病人难受。毕竟有一项发现在那儿，虽不意味着什么，但总需要进一步检查。
医生其实清楚，血常规有点儿不正常，核磁共振的片子上有个亮点，CT片子上看起来器官结构有所改变，这些都没什么，但为“以防万一”，还是要几周后再全面检查一遍。医生认为这就是走个流程，病人却觉得自己在等待健康审判，毕竟还是“有个东西”，而且医生不是说了嘛，我们“再观察观察”。
这种过度求医只会让人不安，而不是让人安心。医学上，研究不明原因的发现叫作进一步检查，但经常会越查越不明白。这并不是因为人变得特别焦虑，而是因为医学的动态发展。
马里兰大学的卢瓦纳·科洛卡说：“反安慰剂效应对副作用、疗程，包括病人吃不吃药都有影响，所以一定要和病人沟通好，根据病人已有的负面体验和对治疗的期待来调整治疗。”46 要小心谨慎地解释可能产生的副作用，尽可能避免提到治疗的花费，但这在我们越来越以经济为导向的医疗体系中会比较难。
这是一个两难的境地。最近有研究表明，不少手术或内窥镜检查效果有限，甚至完全没有用。德国外科手术协会前秘书长哈特维希·鲍尔说：“这就是象征性的手术。有时候我们动刀子只是因为我们想相信，病人也认为会有帮助。”这位外科医生称这种效应为“逻辑安慰剂”（德语：logischen Placebo），呼吁医生都对此斟酌一下。他说：“乍听之下似乎也不难，但要看清某些手术其实没有帮助需要一个痛苦的学习过程。”
将信息告知病人，把事情和他们讲清楚，是一把双刃剑。这种两难与情感暴力的某些现象有很大的关系。毕竟许多病人将最后的希望寄托在手术上，深信这样病就能最终好起来。要不要让他们失望，告诉他们手术其实没用，把那微妙的效果就归结为安慰剂效应呢？
内容要点
￭ 医患之间的沟通很容易出现误解，因为病人通常恐惧又自卑，因此特别注意医生的话。每个医疗人员都应意识到：无心快语和想当然都会变成情感暴力。
￭ 要将重疾开诚布公地告知病人，不可对病人隐瞒不愉快的真相。医生在病程中把握病人想要多少信息才是合理做法。
￭ 如果没有达到治疗的目标，病人通常会感到自己很失败。他们会否定自己，否定自己的身体，不仅会因为生活方式不好而惩罚自己，更会以为自己一无是处。这种趋势越来越多地影响到并无疾病的人，他们强迫自己必须健康，一刻不停地监控自己的营养、睡眠、锻炼以及整个生活方式。
￭ 病人的预期在病程中有重要的作用。对痊愈或康复的希望占主导，还是绝望、放弃占主导，医生对此可有非常大的影响力，从而也参与决定病人的快乐与悲伤。在这些情况中，情感暴力，哪怕是无意的，给病人的打击也特别重。